La procreazione medicalmente assistita

Negli ultimi anni, allo scopo di curare alcune forme di sterilità di coppia, sono state messe a punto diverse tecniche raggruppate sotto il termine di procreazione assistita.

1) Inseminazione artificiale. Si definisce inseminazione artificiale l’introduzione del liquido seminale nelle vie genitali femminili allo scopo di agevolare il concepimento. A seconda che venga utilizzato il seme del partner o quello di un donatore, l’inseminazione artificiale viene denominata omologa (AIH; Artificial Insemination with Housband’s semen) o eterologa (AID; Artificial Insemination with Donor’s semen). Naturalmente i due tipi di inseminazione hanno indicazioni e risvolti psicologici ed etici assai diversi, mentre la tecnica è la medesima.

Nell’inseminazione artificiale omologa (AIH), il liquido seminale del paziente può essere iniettato a vari livelli: intravaginale, paracervicale, intracervicale, intrauterina, intraperitonale o intratubarica.

L’inseminazione artificiale eterologa (AID) è una tecnica utilizzata prevalentemente in caso di azoospermia, di sterilità immunologica maschile non guaribile e in caso di malattie ereditarie nell’uomo con alto rischio di trasmissione alla prole.

2) Fecondazione in Vitro con Trasferimento Intrauterino (FIVET). La FIVET è una tecnica che inizialmente è stata utilizzata per le pazienti che soffrivano di problemi tubarici non correggibili chirurgicamente. Attualmente, le indicazioni alla FIVET sono molto più ampie: sterilità idiopatica, sterilità da fattore maschile, sterilità immunologica ed associata ad endometriosi.

Consiste in una fecondazione in laboratorio: in particolare provette gli spermatozoi vengono messi a contatto con oociti, il pre-embrione viene poi trasferito nell’utero della paziente. La FIVET viene attuata seguendo uno schema specifico (altrimenti detto ciclo di procreazione medicalmente assistita, o P.M.A.) che comprende, in sequenza, diversi passaggi:

- Induzione farmacologica della ovulazione multipla: al fine di poter disporre di più oociti da fecondare, vengono somministrati farmaci in varie combinazioni tra loro (Analoghi del GnRH, Gonadotropine) che stimolano l’ovaio. Questi farmaci permettono di raggiungere due scopi: 1) facilitare la crescita e la maturazione di numerosi follicoli; 2) controllare il momento dell’ovulazione, in modo che sia possibile prelevare gli oociti prima di una loro spontanea fuoriuscita dai follicoli. Quando i follicoli raggiungono il diametro ottimale, viene somministrata una fiala di gonadotropina corionica (HCG) che provoca l’ovulazione ed il prelievo degli oociti viene programmato circa 34-36 ore dopo.

- Prelievo degli oociti: avviene mediante punzione dei follicoli per via vaginale sotto controllo ecografico. Dopo l’introduzione di una sonda vaginale si pungono i follicoli ovarici mediante un ago coassiale alla sonda, la cui traccia può essere seguita sullo schermo e si aspira il liquido follicolare, che viene immediatamente esaminato in laboratorio per il recupero degli oociti. La procedura viene eseguita ambulatorialmente in analgesia e dura 10-30 minuti.

- Inseminazione e fecondazione: gli oociti, tenuti in un medium di coltura, vengono subito esaminati per la valutazione del grado di maturità e trasferiti per 2-3 ore in una speciale incubatrice a 37 gradi. Successivamente, gli ovociti sono inseminati con un certo numero di spermatozoi preventivamente preparati. Dopo 48 ore dal prelievo degli oociti il pre-embrione è pronto per essere trasferito nell’utero della paziente.

- Trasferimento dell’embrione: uno o più pre-embrioni, sospesi in una goccia di medium di cultura, sono aspirati in un sottile catetere. Il catetere viene quindi delicatamente inserito nell’utero e i pre-embrioni posizionati nella cavità uterina. La procedura è molto semplice e non richiede analgesia.

Le complicanze della FIVET riguardano la possibilità di iperstimolazione: l’induzione della superovulazione può provocare una sindrome di iperstimolo per la crescita di numerosi follicoli, con eccessivo aumento di volume delle ovaie, dolori addominali, edemi e aumento di peso. Nei casi più gravi l’iperstimolazione si accompagna ad altri sintomi (nausea, vomito, raccolta di liquido nella cavità addominale) che possono richiedere il ricovero in ospedale. L’iperstimolazione è un’evenienza rara soprattutto se si esegue un corretto monitoraggio della crescita follicolare. Ancora, possono darsi casi di gravidanze multiple (la probabilità di gravidanze multiple è maggiore rispetto a quanto avviene nelle gravidanze e spontanee, in quanto un numero maggiore di embrioni vengono trasferiti nella cavità uterina) o di Gravidanze extrauterine.

3) Gamete Intra Falloppian Transfert (GIFT). La GIFT, descritta per la prima volta da Richard Asch, è una tecnica di fecondazione artificiale intracorporea, e ha pertanto il vantaggio di evitare le manipolazioni in vitro di embrioni umani, con tutte le implicazioni etiche che ne conseguono. Infatti, la differenza rispetto alla FIVET consiste nel fatto che gli ovociti maturi ed il campione seminale preparato in vitro vengono caricati sullo stesso catetere il cui contenitore viene poi immediatamente riversato nelle salpinge (sovente a livello del tratto ampollare). Le indicazioni e le complicanze sono simili a quelle della FIVET (salvo casi di danni tubarici).

4) ICSI-Assisted Hatching. Nei casi dipatologia seminale molto severa oppure di mancata fertilizzazione in precedenti cicli di FIVET si possono ottenere buoni risultati mediante l’introduzione dello spermatozoo direttamente nel citoplasma dell’ovocita. Questo consente la possibilità di utilizzo di spermatozoi anche in condizioni di immobilità, estratti dall’epididimo mediante biopsia o ago-aspirazione. Queste tecniche sono indicate in caso di azoospermia ostruttiva in alternativa agli interventi microchirurgici di ricanalizzazione

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